MEDICAL TREATMENT
脑血管疾病(cerebrovascular diseases)是脑部血液供应障碍引起的脑部疾病的总称,临床以急性脑血管疾病多见。其病理变化为脑血管突然破裂或突然闭塞,从而造成该血管支配区域脑组织的功能障碍。临床上表现为失语、偏瘫、半身不遂等,称为“卒中”或“中风”。脑血管病是我国居民的第一位死亡原因,并且中国人群的终生卒中患病风险居世界首位[1.2]。急性缺血性卒中约占全部卒中的80%[3]。其中大血管闭塞导致的卒中病情重、预后差,给个人、家庭、社会带来严重的医疗负担。
人脑主要由颈内动脉系统和椎-基底动脉系统供血。大脑半球前3/5由颈内动脉系统(前循环)供应;大脑半球后2/5由椎-基底动脉系统(后循环)供应。
以上两个系统通过前、后交通动脉相连,构成一环状结构,即称为willis环。
一般情况下,急性大血管闭塞导致的急性缺血性卒中多为单一的前循环(颈内动脉系统)或后循环(椎-基底动脉系统)血管急性闭塞,但也可以同时累及前、后循环血管。
急性缺血性脑卒中的评估和诊断包括:临床症状、体格检查和量表、影像学检查、实验室检查等。
(1)临床症状:询问症状出现的时间尤为重要,急性卒中患者的症状往往以突发神经功能障碍为主,但后循环卒中的临床表现可以为头晕等非特异性症状。
(2)体格检查:包括一般体格检查与神经系统检查。
(3) 量表:卒中评分或量表可对患者的神经功能进行快速的评估。国际上最常用量表为美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)。
(1)脑病变检查:CT平扫(NCCT)、多模式CT(包括NCCT,CT血管成像(CTA)和CT灌注成像(CTP))、常规MRI(T1加权、T2加权及质子相)、多模式MRI(包括弥散加权成像(DWI)、灌注加权成像(PWI)等)。
(2)血管病变检查:颈动脉超声、经颅多普勒(TCD)、磁共振脑血管造影(MRA)、CT血管造影(CTA)和数字减影血管造影(DSA)等。
合理的影像学检查有利于排除颅内出血及占位等病变。此外,影像学检查可以帮助判断大血管闭塞的部位、评估侧支循环、识别梗死核心区域及缺血半暗带。
急性缺血性卒中患者入院后应立即行血常规、血生化及凝血功能等实验室检查以及常规心电图检查,但应当避免因为等待检查结果而延误治疗时间。
急性缺血性卒中治疗包括改善脑血循环(静脉溶栓、血管内治疗、抗血小板、抗凝、降纤、扩容等方法)、他汀类药物及神经保护等[4]。
急性缺血性卒中治疗的关键在于尽早开通阻塞血管,挽救缺血半暗带。目前被证实有效的急性缺血性卒中早期血管再通的治疗方法主要是静脉rt-PA溶栓,也是血管再通的首选治疗方法,但由于静脉溶栓具有严格的时间窗限制(3h内、3~4.5h内及6h内),能够通过其获益的患者不到缺血性卒中患者的3%[3],同时其治疗效果依然有巨大的优化空间。近年来,国际上在血管内治疗领域不断探索,新的研究也在不断拓展血管内治疗的适宜人群。
血管内介入治疗主要包括动脉溶栓和机械取栓、血管抽吸等。对于前循环闭塞发病时间在6h以内;前循环闭塞发病时间为6~24h,经过严格的影像学筛选;后循环大血管闭塞发病时间在24h以内的患者可考虑进行血管内介入治疗[5]。
参考文献:
[1] Feigin VL, Nguyen G, Cercy K, et al. Global, regional, and country‑specific lifetime risks of stroke, 1990 and 2016[J]. N Engl J Med, 2018, 379(25): 2429‑2437.
[2] Wu S, Wu B, Liu M, et al. Stroke in China: advances and challenges in epidemiology, prevention, and management[J]. Lancet Neurol, 2019, 18(4): 394‑405.
[3] 霍晓川,高峰.急性缺血性卒中血管内治疗中国指南2023[J].中国卒中杂志,2023,18(06):684-711.
[4] 中华医学会神经病学分会, 中华医学会神经病学分会脑血管病学组. 中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018 [J] . 中华神经科杂志,2018,51 (9): 666-682.
[5] 中华医学会神经病学分会, 中华医学会神经病学分会脑血管病学组, 中华医学会神经病学分会神经血管介入协作组. 中国急性缺血性卒中早期血管内介入诊疗指南2022 [J] . 中华神经科杂志, 2022, 55(6) : 565-580.
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