1、原因

寻找体外循环发生凝血的原因是预防以后再次发生及调整抗凝剂用量的重要依据。

（a）不用抗凝剂或抗凝剂用量不足；

（b）血流速度过慢；

（c）外周血血液浓缩；

（d）免疫吸附中应用输血、血制品或脂肪乳剂；

（e）血液净化通路再循环过大；

（f）使用了管路中补液壶（引起血液暴露于空气、壶内产生血液泡沫或血液发生湍流）。

2、处理

（a）轻度凝血：常可通过追加抗凝剂用量，调高血流速度来解决。在治疗中仍应严密检测患者体外循环凝血变化情况，一旦凝血程度加重，应立即回血，更换吸附柱或管路；

（b）重度凝血：常需立即回血。如凝血重而不能回血，则建议直接丢弃血液净化管路和吸附柱，不主张强行回血，以免凝血块进入体内发生栓塞。

3、预防

（a）免疫吸附治疗前全面评估患者凝血状态、合理选择和应用抗凝剂是预防关键；

（b）加强免疫吸附中凝血状况的监测，并早期采取措施进行防治。包括：压力参数改变（动脉压力和静脉压力快速升高、静脉压力快速降低）、管路和吸附柱血液颜色变暗、管路（动脉壶或静脉壶内）小凝血块出现等；

（c）避免免疫吸附中输注血液、血制品和脂肪乳等，特别是输注凝血因子；

（d）定期监测血管通路血流量，避免免疫吸附中再循环过大；

（e）避免免疫吸附时血流速度过低。如需调低血流速度，且时间较长，应加大抗凝剂用量。

免疫吸附中抗凝治疗是非常重要的，但不可避免的出血风险也随之升高。出血常见的部位为置管区域；也可以出现在手术切口，引流管周围；对于出现全身性凝血功能障碍的患者，出血还可以发生在颅内、胃肠道、尿道、气道内等部位。

1、原因

患者出血风险高的原因包括：

（a）患者自身因素，如凝血功能异常、血小板减少、肝功能障碍等；

（b）不适当的剂量；

（c）肝素造成的HIT等。

2、处理

（a）及时的监测免疫吸附前及免疫吸附中凝血功能，如出现凝血指标的显著延长超过正常的抗凝范围要减少甚至停止肝素的泵入；

（b）定期检测凝血和血小板功能、血小板计数和血浆纤维蛋白原含量。血小板计数和凝血因子明显降低时，应进行相应的补充；

（c）通过调整肝素的维持用量，使APTT时间在安全范围；

（d）对血小板减少患者，可选用替代药物进行抗凝治疗；

（e）凝血功能障碍会造成颅内、胃肠道、胸腔内、腹腔和后腹膜出血。因此对于突然的意识改变，抽搐、瞳孔散大、消化道出血，要立即行超声或CT检查并进行相应的处置；

（f）注射鱼精蛋白可中和肝素所带来的抗凝风险。

（3）预防

（a）对于有出血倾向的重症患者，可采取局部肝素化或枸橼酸化等技术以减少出血的风险，应适当评估患者的抗凝剂量；

（b）手术后患者，口服抗血小板或抗凝血药物的患者应额外警惕出血事件发生；

（c）密切注意患者血压等变化，注意患者穿刺部位体征变化。

表现为胸痛、胸部压迫感、呼吸急促、腹痛、发热、畏寒等。一旦发生应立即寻找原因，并采取措施予以处置。

1、明确病因

（a）血液净化管路相关因素：如狭窄或梗阻等引起对红细胞的机械性损伤；

（b）治疗中错误输血。

2、处理一旦发现溶血，应立即予以处理。

（a）重者应终止免疫吸附，夹闭血液净化管路，丢弃管路中血液；

（b）及时纠正贫血，必要时可输新鲜全血，将Hb提高至许可范围；

（c）严密监测血钾，避免发生高钾血症。

3、预防

（a）治疗过程中严密监测血液净化管路压力，一旦压力出现异常，应仔细寻找原因，并及时处理；

（b）注意监测并控制免疫吸附柱入口压不得高于说明书规定范围。

表现为头昏、眼花、面色苍白、呕吐、心律失常，甚至休克。其处理程序如下：

1、紧急处理对有症状的免疫吸附中低血压应立即采取措施处理。

（a）采取头低位；

（b）暂停治疗；

（c）补充生理盐水250 mL，或平衡液、或白蛋白溶液等；

（d）上述处理后，如血压好转，则逐步恢复治疗，期间仍应密切监测血压变化；如血压无好转，应再次予以补充生理盐水等扩容治疗，减慢血流速度，并立即寻找原因，对可纠正诱因进行干预。如上述处理后血压仍快速降低，则需应用升压药物治疗，并停止免疫吸附。

2、积极寻找免疫吸附中低血压原因，为紧急处理及以后预防提供依据。常见原因有：

（a）血管通路相关性因素：置入中心静脉导管过程中误伤动脉和穿破静脉可致出血、动脉瘤及假性动脉瘤，如股静脉穿刺造成腹膜后血肿，首发症状可能是血压降低，中心静脉导管脱落、管路接口松开或脱落引起出血亦可导致低血压；

（b）血管收缩功能障碍：包括应用血管活性药物的脓毒症和感染性休克患者、应用降压药物的高血压患者、中重度贫血及自主神经功能障碍（如糖尿病神经病变患者）者；

（c）心脏因素：如心脏舒张功能障碍、心律失常（如房颤）、心脏缺血、心脏压塞、心肌梗死等；

（d）其他少见原因：如过敏反应、溶血、空气栓塞等。

3、预防

（a）建议治疗过程中密切监测患者生命体征；

（b）治疗前检查中心静脉导管、管路接口和免疫吸附柱连接和固定情况；

（c）与血管功能障碍有关的免疫吸附低血压患者，应调整血管活性药物或降压药物的剂量和给药时间；

（d）心脏因素导致的应积极治疗原发病及可能的诱因；

（e）有条件时可应用容量监测装置对患者进行治疗中血容量监测。

主要发病机制为快速的变态反应，常于免疫吸附治疗开始后5min内发生。少数迟至治疗开始后30min。依据反应轻重可表现为皮肤瘙痒、荨麻疹、咳嗽、喷嚏、流清涕、腹痛、腹泻，甚至呼吸困难、休克、死亡等。一旦考虑过敏反应，应立即采取处理措施，并寻找原因，采取预防措施，避免以后再次发生。

1、紧急处理

（a）立即停止治疗，夹闭血液净化管路，丢弃管路和吸附柱中血液；

（b）予抗组胺药、激素或肾上腺素药物治疗；

（c）如出现呼吸循环障碍，立即予心脏呼吸支持治疗。

2、明确病因

主要是患者对与血液接触的血液净化管路、免疫吸附柱等物质发生变态反应所致，可能的致病因素包括管路和吸附柱的吸附剂、肝素过敏等。另外，有过敏病史及高嗜酸细胞血症、血管紧张素转换酶抑制药（ACEI）应用者，也易出现过敏反应。

3、预防措施（依据可能的诱因，采取相应措施）

（a）免疫吸附前充分冲洗吸附柱和管路；

（b）对于高危人群可于免疫吸附前应用抗组胺药物，并停用ACEI。

1、积极寻找原因常见原因有低血压、过敏反应、糖尿病导致的胃轻瘫等。

2、处理

（a）对低血压导致者采取紧急处理措施（见上述“低血压”内容）;

（b）在针对病因处理基础上采取对症处理，如应用止吐药;

（c）加强对患者的观察及护理，避免发生误吸事件，尤其是神志欠清者。

3、预防针对诱因采取相应预防措施是避免出现恶心呕吐的关键，如采取措施避免免疫吸附中低血压发生。

1、常见原因有严重高血压和脑血管意外等。

2、治疗

（a）积极寻找原因，针对病因进行干预；

（b）如无脑血管意外等颅内器质性病变，可应用止痛药物对症治疗。

3、预防针对诱因采取适当措施是预防关键，包括控制血压、严密监测血压等。

1、积极寻找原因常见原因是心绞痛（心肌缺血），其他原因还有免疫吸附中溶血、低血压、空气栓塞、心包炎和胸膜炎等。

2、治疗在明确病因的基础上采取相应治疗。

3、预防应针对胸背疼痛的原因采取相应预防措施。

多数无症状。其诊疗程序如下：

1、明确心律失常类型。

2、找到并纠正诱发因素常见的诱发因素有血电解质紊乱，如高钾血症或低钾血症、低钙血症等，酸碱失衡如酸中毒，心脏器质性疾病等。

3、合理应用抗心律失常药物及电复律对于有症状或一些特殊类型心律失常如频发室性心律失常，需要应用抗心律失常药物，但应用时需考虑肾衰竭导致的药物蓄积。建议在有经验的心脏科医生指导下应用。

4、严重者需安装起搏器对于重度心动过缓及潜在致命性心律失常者可安装起搏器。

一旦发现应紧急处理，立即抢救。其处理程序如下：

1、紧急抢救

（a）立即夹闭中心静脉导管，停止血泵；

（b）采取左侧卧位，并头和胸部低、脚高位；

（c）心肺支持，包括吸纯氧，采用面罩或气管插管；

（d）如空气量较多，有条件者可予右心房或右心室穿刺抽气。

2、明确病因与任何可能导致空气进入管腔部位的连接松开、脱落有关，如中心静脉导管脱落、管路接口松开或脱落等，另有部分与管路或吸附柱破损开裂等有关。

3、预防空气栓塞一旦发生，死亡率极高。严格遵守血透操作规章操作，避免发生空气栓塞。

（a）上机前严格检查管路或吸附柱有无破损;

（b）做好中心静脉导管的固定，血液净化管路之间、管路与吸附柱之间的连接;

（c）免疫吸附过程中密切观察中心静脉导管、血液净化管路或吸附柱连接等有无松动或脱落;

（d）治疗结束时禁止空气回血;

（e）注意血液净化装置空气报警装置的维护。

免疫吸附过程中可出现发热，表现为治疗开始后1～2h出现；也可出现在治疗结束后。一旦患者出现发热，应首先分析与免疫吸附有无关系。如由免疫吸附引起，则应分析原因，并采取相应的防治措施。

1、原因

（a）免疫吸附时无菌操作不严格，可引起病原体进入血液或原有感染因免疫吸附而扩散，而引起发热;

（b）患者自身因素，如感染引起的发热;

（c）其他少见原因如急性溶血、血液净化管路异常加热等也可出现发热。

2、处理

（a）对于出现高热患者，首先予对症处理，包括物理降温、口服退热药等，并适当调低血液净化管路加温温度;

（b）考虑细菌感染时做血培养，并予抗生素治疗。通常由致热原引起者24h内好转，如无好转应考虑是感染引起，应继续寻找病原体证据和抗生素治疗;

（c）考虑非感染引起者，可以应用小剂量糖皮质激素治疗。

3、预防

（a）在免疫吸附治疗中应严格规范操作，避免因操作引起致热原污染;

（b）治疗前应充分冲洗血液净化管路和吸附柱。